2型糖尿病患者健康管理服务规范

1、糖尿病患者健康体检的内容有哪些?

答:对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、和运动功能等进行判断。

具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》中的健康体检表。 

2、糖尿病患者随访服务有哪些内容?

答:随访内容包括:

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如血糖、血压很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。

（2）对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状、患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。

（3）检查足背动脉搏动，测量体重、计算体质指数，并判断是否超重、肥胖。

（4）了解患者服药情况。

（5）做有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现那些异常时应立即就诊。

3、随访评估都有哪些内容？

答：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。随访时，一般评估5方面内容：

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。如出现血糖≥16．7mmol／L或血糖≤3．9molL：收缩压≥180mmlg和／或舒张压≥110mmlg：意识或行为改变，呼气有烂苹果样丙味，心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红：持续性心动过速（心率超过100次／分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

（2）对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉博动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

4、糖尿病的诊断标准是什么？ 

答：糖尿病确诊标准有三项，符合其中一项即可判断为糖尿病。首先是具有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重下降等，再加上任意时间血糖水平≥11.1mmol/L 可判断为糖尿病；其次，空腹血糖水平≥7.0mmol/L 是第二项诊断标准；再次，口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，2 小时血糖水平≥11.1mmol/L是第三个诊断标准。 

另外，还有一个糖尿病前期的诊断标准，也叫空腹血糖受损或糖耐量受损。空腹血糖受损是空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受损指 OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后 2小时血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。 

5、糖尿病筛查中“高危人群”的范畴包括哪些？ 

答：高危人群筛查属于一级预防内容。在成年人（＞18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者都属于高危人群： 

（1）年龄≥40岁。

（2）有糖调节受损史。

（3）超重或肥胖和（或）中心型肥胖。

（4）静坐生活方式。

（5）一级亲属中有２型糖尿病家族史；  

（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女。

（7）高血压，或正在接受降压治疗。

（8）血脂异常，或正在接受调脂治疗。

（9）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者。 

（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者。

（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。 

6、分类干预随访包括几种情况？

答：分类干预分4种情况：

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值〈7．0mmo1L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7．0mmol／L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

7、糖尿病规范管理的具体工作指标有哪些？如何计算？

答：按照《规范》要求，糖尿病患者健康管理的工作指标，包括2型糖尿病患者规范管理率和管理人群血糖控制率。

2型糖尿病患者规范管理率=2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%。

管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%。

另外要注意的是，最近一次随访空腹血糖指的是按照《规范》要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标。空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。

（来源：“基本公卫服务之家”微信公众号）