肺结核患者健康管理服务规范

1、肺结核筛查及推介转诊的对象有哪些？

答：对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、 血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医。

2、肺结核第一次入户随访的工作内容包括哪些？

 答：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：

（1）确定督导人员，确定服药地点和服药时间。

（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。

（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。

（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

3、“肺结核患者随访服务记录表”要填多少次？

答：如果是基层医生对患者进行督导服药的，那么只需每月随访评估1次并记录，这样治疗6个月的患者就需要6次的随访记录表和1次的第一次入户随访表：如果是家属督导服药或患者自服药，那么基层医生就要在患者治疗强化期（2个月）每10天随访评估1次，继续期（4个月）每月随访1次，治疗6个月的患者就需要10次的随访记录表和1次的第一次入户随访表。

4、肺结核患者随访过程中的分类干预是指什么？

答：分类干预是指：

（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。

（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。

（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。

5、肺结核患者停止抗结核治疗后，都需要评估哪些内容？

答：结案评估包括：

（1）记录患者停止治疗的时间及原因。

（2）对其全程服药管理情况进行评估。

（3）收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。

（4）将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估。

（5）2 周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。 

6、肺结核第一次入户随访健康教育包含哪些主要内容？

答：（1）肺结核治疗疗程。

（2）不规律服药危害。

（3）服药方法及药品存放。

（4）服药后不良反应及处理。

（5）治疗期间复诊查痰。

（6）外出期间如何坚持服药。

（7）生活习惯及注意事项。

（8）密切接触者检查。

7、在随访记录表中，如何填写患者的“用药”情况？

    答：用药情况，是专指患者抗结核药品的使用情况，包括化疗方案、用法和药品剂型等。基层医生可以从患者的“肺结核患者治疗记录卡”（耐药患者为“耐多药肺结核患者服药卡”）中获得患者的用药情况。