1.病原学
诺瓦克病毒(Norwalk Viruses,NV)是人类杯状病毒科(Human Calicivirus,HuCV)中诺如病毒(Norovirus,NV)属的原型代表株。NV是一组形态相似、抗原性略有不同的病毒颗粒。诺瓦克病毒最早是从1968年在美国诺瓦克市暴发的一次急性腹泻的患者粪便中分离的病原。此后,世界各地陆续自胃肠炎患者粪便中分离出多种形态与之相似但抗原性略异的病毒样颗粒,均以发现地点命名,如:Hawaii Virus(HV)、Snow Mountain Virus(SMV)、Mexico Virus(MxV)Southampton Virus(SOV)等,先是称为小圆结构病毒(Small Round Structural Virus,SRSV),后称为诺瓦克样病毒(Norwalk-like virus,NLV),直至2002年8月第八届国际病毒命名委员会批准名称为诺如病毒(Norovirus,NV)。诺如病毒与在日本发现的札幌样病毒(Sapporo-like Virus,SLV),现在的正式名称为札如病毒(Sapovirus,SV),合称为人类杯状病毒。
NV有许多共同特征:直径约为26~35nm,无包膜,表面粗糙,球形,呈二十面体对称;从急性胃肠炎病人的粪便中分离,不能在细胞或组织中培养,也没有合适的动物模型;基因组为单股正链RNA;在氯化铯密度梯度中的浮力密度为1.36~1
NV基因组是单股正链 RNA,全长约7642nt,包括3 个开放阅读框(Open Reading Frames,ORFs)。ORF1编码包括保守的具有RNA 多聚酶在内的非结构蛋白;ORF2 编码分子量约为 56Kda的衣壳蛋白;ORF3 编码一种分子量约为 22.5Kda 的强碱性微小结构蛋白。Pamela等人研究发现ORF3表达的部分区域蛋白与衣壳蛋白发生交互作用,共同形成衣壳。
NV成员庞杂,目前已对其 100 多个分离株进行基因测序。核酸的同源性分析表明,世界不同地区、不同时间流行的NV基因RNA多聚酶区序列相对保守,核苷酸氨基酸序列同源性高于60%,有的达到90%以上。因此,根据 RNA 多聚酶区核苷酸序列的相似性,将 NLV 分为 5 个基因组,其中感染人的包括基因组Ⅰ、Ⅱ和IV:基因组Ⅰ,以 Norwalk virus(NV)为代表,包括Southampton(SOV)、Desert Shield virus(DSV)等;基因组Ⅱ,以 Snow Mountain virus(SMV)代表,包括 Hawaii Virus(HV)、Mexico Virus(MxV)、Lordsdale virus(LV)等;最近在动物体中发现了感染猪和奶牛的基因组属于基因组III和V。
NV对热、乙醚和酸稳定,室温pH2.7环境下存活3h,20%乙醚
2.流行病学特征
NV腹泻流行地区极为广泛,20世纪70、80年代世界上发生的非细菌性腹泻暴发中19%~42%系NV所致。在美国流行更加严重,1976~1981 年美国成人非细菌性急性胃肠炎暴发流行中有 42%是由NV引起的,1996年1月~1997年6月美国疾病预防控制中心收到的90起非细菌性胃肠炎暴发中,96%是NV引发。荷兰、英国、日本、澳大利亚等国家也都得到类似结果。1995 年我国报道第1例NV感染起,陆续对山西、北京、安徽、福州、武汉、广州等地区NV感染暴发进行调查,结果证明NV感染在我国是普遍存在的。
NV感染全年均有流行,感染对象主要是成人和学龄儿童,主要分布在学校、家庭、医院、军队、幼儿园、旅游区等,多在集体机构以暴发形式出现,1996~2000年美国疾病预防控制中心接报348起暴发,136起发生在饭店,101起在疗养院或医院,42起在学校和托幼机构,69起在度假场所和游船上。
粪-口途径是主要传播方式,也可以通过污染的水源、食物、物品、空气等传播。由于病人的呕吐物和粪便可形成气溶胶,与病人接触可传染。隐性感染者及健康携带者均可为传染源,病人的呕吐物和粪便在自然界中污染水或间接污染食品,很容易造成暴发。暴发期间空气和污染物也是不容忽视的传播媒介。暴发中涉及的食物广泛,以贝类、沙拉、三明治、蛋糕、冰霜、冰块、饮水和木莓等直接食用品为主,其中贝类很可能来自污染水域,NV可以在贝类生物体内累积,而且用消灭大肠杆菌的方法不能净化,木莓也因污水浇灌而遭污染。
血清抗体调查表明,一般NV抗体在童年逐渐获得,发展中国家抗体阳性率高于发达国家同年龄组儿童,如在日本4个月~1岁的婴幼儿NLV抗体阳性率<10%,而科威特5~11个月的婴幼儿Mexio Virus (MX)和NV抗体阳性率分别高达79%和90%。我国7~11个月的婴幼儿MX和NV抗体阳性率分别为36.2%和41.4%,3岁以后2种抗体的阳性率均达80%以上。目前认为,NV抗体没有明显的保护作用,尤其是长期免疫作用。约半数患者病后可获短期对同株病毒的免疫,而不能对其它毒株产生交叉保护作用,所以极易出现反复感染。
3.临床特征
感染后潜伏期多在24~48h,少数在18~72h。发病突然,主要症状为恶心、呕吐、腹痛和腹泻。儿童患者呕吐普遍,成人患者腹泻为多,24h内腹泻4~8次,粪便为稀水便或水样便,无粘液脓血,粪检白细胞阴性。原发感染患者的呕吐症状明显多于续发感染者,有些病人仅表现出呕吐症状,故在临床曾有冬季呕吐病诊断。此外,头痛、轻度发热、寒颤和肌肉痛也是常见症状,严重者出现脱水。
4.临床诊断
20年前,曾制定了NLV流行的临床和流行病学诊断标准:粪便细菌和寄生虫检测阴性;呕吐患者占病人半数以上;病程在12~60h;潜伏期在24~48h,近来又将潜伏期修改为12~36h,并补充发病急、恶心、呕吐、腹泻、胃痛和少数病人发热、发冷等临床现象。
5实验室诊断
5.1标本采集
粪便标本应在发病首日采集,至多不能超过发病急性期(48~72h),此时为稀、软便,病毒排出量最多。一次流行,至少采集10例患者粪便,每份标本量约1~5ml,成形便和肛拭子诊断意义很小。标本置
5.2实验室检查
杂交技术和逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)除了能更准确、灵敏地检测标本中的NV,尤其是低浓度的NV感染外,最大的优点在于可以进一步对病毒进行基因型的研究,不会受到获得分型单克隆抗体的限制,对流行病学研究具有重要意义。
等温核酸扩增法 (NASBA)直接扩增RNA 来检测 NV,样品中病原RNA得到指数级扩增,产物通过琼脂糖凝胶电泳或斑点印迹杂交鉴定结果。该方法的灵敏度略低于 RT-PCR 法;整个过程只有一步RNA扩增,避免了RT-PCR存在的RNA交叉污染;缩短了操作时间;假阳性率低。
6.食物中NV的检测
RT-PCR检测食物中NV存在样品病毒量含量低,样品量大且成分复杂等问题,因此病毒富集浓缩、样品处理是检测的关键,其中有两个重要方面影响检测结果,一是样品中病毒浓缩后的回收率,二是抽提核酸的完整程度和纯度。
6.1病毒浓缩
NV 浓缩方法一般分为两大类,一类为有机絮凝沉淀法,主要使用聚乙二醇(PEG)沉淀,PEG 是具有强烈吸水性以及凝聚和沉淀蛋白作用的高分子聚合物,先改变样品 pH 值,使毒粒与样品微粒分开,PEG 把病毒沉淀下来,达到浓缩的目的。目前对于固体样品 PEG 沉淀法是最有效的浓缩方法。
膜过滤法是另一类有效浓缩病毒的方法,通过改变膜的pH值使之与带有电荷的毒粒结合捕捉病毒,这种方法通常用在浓缩大体积的黏度小、内容颗粒小的液体食品或水中。检测海水、生活污水中的NV曾用过这种方法,为瓶装水和其他饮料浓缩NV提供了参考。
6.2核酸提取
食品样品成分复杂,所含有的脂肪、蛋白质、金属离子等物质都是 RT-PCR 反应抑制因子。NV是单链RNA病毒,核酸提取方法的优劣取决于两个方面:核酸的质量和去除抑制因子的能力。目前应用较成熟广泛的是胍法 RNA 提取法,即(异)硫氰酸胍-苯酚-氯仿联合裂解抽提法,该方法改进后制成市售的TRIzol、RNAzol、Ultraspec 等产品,与石英砂、磁珠等多孔颗粒相结合,已结合了poly(dT) 或特异探针的磁珠能较高程度的提纯mRNA,去除反应抑制因子。石英砂或磁珠纯化 RNA与传统的有机试剂(异丙醇、乙醇)沉淀 RNA 相比起来,效果较好,只是成本偏高。
7.NV腹泻治疗
该病为自限性疾病,通常患者病程在48~72h,有的则更短。目前尚无特效的抗病毒药物,不需用抗菌素,预后良好。治疗主要是对症治疗或支持疗法。脱水是NLV腹泻致死的主要死因,故对严重病例,尤其是幼儿及体弱者应及时输液、纠正水、电解质、酸碱平衡失调,或口服世界卫生组织推荐的口服补液盐。
8. 预防控制措施
8.1 预防措施
8.2 病人、接触者及其直接接触环境的管理
8.3 流行期措施: