1．流程主要包括：信息采集、系统评估、制订管理目标、制订管理方案、监督实施五个环节。
2．根据脑卒中临床诊断标准采集信息：
1）已经患有卒中，是否遗留有偏瘫、言语不清；
2）是否有脑卒中住院病史，有明确的病历记载；
3）是否有短暂性脑缺血发作（TIA）——发作时有肢体偏瘫，有一过性言语不清或构音障碍；
4）CT或者MBI片上是否可以看到明确的梗死病灶。
脑卒中的排除标准包括：一过性头晕、周围性面瘫、阵发性的肢体麻木，四肢远端的麻木、无力、视物不清、头痛；
3．评估脑卒中患者的病情。包括：绝对病情轻重的评估、对卒中后遗症的程度、生活自理能力及心理状态的评估。
4．制订管理目标：
1）短期管理目标，以一个月为标准设定短期目标；
2）长期管理目标：设定半年或1年的长期管理目标；
5. 制订疾病管理计划，已达到改善病情、控制危险因素、预防并发症的目的。同事进行临床疾病治疗和生活方式改善；
6. 监督实施预防脑卒中再次发作。
