多药耐药结核病（MDR-TB）是指同时耐利福平和异烟肼（两个主要的抗结核药物）的结核病，广泛耐药性结核病（XDR-TB）是指在MDR-TB的基础上，又增加对其他两类主要抗结核药物氟喹诺酮类以及二线注射药物的耐受。结核病每年导致180万人死亡，其致死数量比艾滋病和疟疾致死总数还高。

广泛耐药肺结核病通常通过以下两个途径产生：①在接受治疗的活动性结核病患者中，由于化疗方案不合理和治疗管理欠妥当等；②另外一种原因，见于结核病患者被XDR-TB 患者感染并发展为原发的广泛耐药性结核病。然而，在感染者中通常只有10%～15%的人在人生中的某个时刻发病；患者感染了广泛耐药性结核杆菌，也可以像感染敏感菌一样不轻易发展成为活动性肺结核。如果感染者同时混合人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，其每年的发病风险增加10%左右。

本期《新英格兰医学杂志》发表的一篇基于2011～2014年在南非夸祖鲁-纳塔尔省通过连续、动态纳入所有在该省常住的新诊断广泛耐药性结核病患者，并对其社会人口学信息、TB和HIV感染史、密切接触者线索调查（全球定位系统ArcGIS），对所有患者的临床分离株进行限制性片段长度多态性分析（RFLP）和耐药相关基因测序；并对其中的298株分离株进行全基因组测序分析。对于RFLP差别少于一个，耐药相关基因序列完全相同的定义为一个簇，认为其是由于传播造成的；而对于不能成簇或者具有独特基因型的菌株认为其耐药性的产生是获得性耐药，该研究清楚地揭示了在南非夸祖鲁-纳塔尔省，约69%的广泛耐药性结核病患者是由于传播造成，由此认为在该地区造成广泛耐药流行的主要因素可能是传播，而不是传统认为的不恰当治疗引起。

该研究所应用的方法学具有标杆性的作用，特别是对原发耐药和获得性耐药的界定，值得国内学者们参考和借鉴。然而，由于其选择的目标人群来源于HIV感染率（16.7%）较高的群体，HIV感染者由于其免疫力相对较低，这样的人群感染了结核分枝杆菌后更易于发病，因此XDR-TB与普通结核病的传播及耐药性产生是否有差异尚需进一步证实。无论是MDR-TB还是XDR-TB，尽管其致死率高、治愈率低，但其在结核病群体中只占很少一部分，目前尚无证据显示，耐药性结核病的传播能力比普通结核病强。诚然，如果耐药性结核病患者不给予很好的治疗，其带菌时间长，可能会导致其更易于在周围人群中传播。

在过去基于分子流行病学和传统流行病学线索调查的基因分型，通常用来研究结核杆菌的近期传播（2～3年）和危险因素分析。然而由于传统分型方法的分辨力低，致使一些菌株不能很好地区分开来，其鉴别传播的准确性不高。2016年12月我国学者高谦教授团队应用基因分型和高通量测序等方法，回顾性分析了上海地区2009～2012年分离的367例MDR-TB，结果显示上海地区MDR-TB的产生主要以传播为主。由于该研究样本来源于人口密集的特大都市，其人群代表性需要进一步扩大，普通结核病的传播情况未予以对照分析，然而也同样提示人们需要关注耐药性结核病的传播。MDR-TB以传播方式增加感染，是否会在TB群的比例越来越高是值得高度关注的。

我国的耐药性结核病防控形势面临严峻挑战，结核病耐药率较高，耐药性结核病和广泛耐药性结核病患者绝对数量较多。2012年来自中国疾病控制中心的作者在《新英格兰医学杂志》上发表文章表明，我国结核病患者中总的MDR-TB发生率8.32%，XDR-TB 发生率0.68%。本期《新英格兰医学杂志》发表的南非广泛耐药性结核病传播研究的方法学值得中国流行病学和公共卫生领域的学者们借鉴，所揭示的问题值得我们反思。虽然我国人群中HIV的感染率远远低于南非，但其研究结果提示我们，需要进一步加强我国结核病特别是耐药性结核病患者管理，引入新型快速诊断技术，做好TB/HIV双相筛查工作，早期发现耐药性结核病患者，及早给予合理治疗和隔离管理，以阻断耐药性结核病在社区和医院的传播。