老年人健康管理服务规范

1、老年人健康管理的服务对象？

答：辖区内 65 岁及以上常住居民。

2、老年人健康管理服务内容是什么？

答：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

3、老年人健康管理服务任务如何分工？  

答：建议分工如下：（1）乡镇卫生院、社区卫生服务中心：分解老年人体检任务，开展体检服务，评估健康状况，反馈体检报告等。（2）村卫生室、社区卫生服务站：按要求摸清底数，提前告知体检活动计划，组织、参与目标人群的体检活动，及时反馈和解读结果，对老年人健康进行管理等。

4、如何组织开展老年人健康体检活动？

答：制定工作计划，体检时间，确定采用主动服务、门诊服务各种形式；通过居委会等各种形式，提前告知辖区服务对象；村卫生室、社区卫生服务站通知服务对象，确定体检人员名单；准备体检设备、试剂、物资、车辆等，合理安排人员，分工配合；体检现场流程合理，场所和时间，根据老年人特点，做好应急准备；安排专人负责实验室检测，更新档案信息，及时反馈体检结果。

5、老年人健康状态评估中应注意什么问题？ 

答：健康状态评估是对健康体检、实验室检测、既往诊疗信息进行综合分析、评价的过程。需关注六个方面：

（1）老年人健康自评情况，从满意到不满意5种程度的选择；生活自理能力评估，由体检员逐项打分后判定。

（2）生活方式健康评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒等。

（3）体格检查：包括24个症状+般检查+四大脏器+12项查体等。

（4）辅助检查：血常规、尿常规、空腹血糖、肝功、肾功、血脂、心电图、B超8项必查内容。

（5）现存主要健康问题：6个常见疾病及系统疾病+其他，高血压、糖尿病患者要记入其他系统疾病。

（6）住院治疗和主要用药情况（近一年内用的主要药物）。

6、老年人健康管理健康指导工作注意事项？  

答：健康指导是将健康状态评估发现的健康风险、风险的程度和可能发生的后果以及应对措施告知服务对象，并指导实施的过程。

（1）对患病或发现异常检查结果的老年人健康指导包括：对发现的高血压、糖尿病患者应纳入慢病管理；对发现的其他疾病患者应及时治疗或转诊；不论是体检还是辅助检查所发现的异常结果，需定期复查或建议转诊。

（2）对危险因素控制方面的健康指导包括：对一般健康生活方式的指导，如适度运动、合理膳食、戒烟减酒、控制体重等；也包括针对老年人特点进行有针对性的指导，特别是70岁以上老年人在防跌倒、防骨质疏松、意外伤害和自救以及认知情感指导方面要特别强调。

（3）健康状况好，无不良生活方式的，也可根据需要开展健康指导。

（4）健康指导的对象不仅要对老年人本人讲，也要让老年人的亲属、邻里了解，这样才能保证效果。

（5）对体检的所有老年人告知/预约下次体检时间。

7、如何理解计算老年人健康管理率指标？ 

答：老年人健康管理率=年内接受健康管理老年人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100% 。分母“辖区65岁以上常住居民”由辖区人口总数*老年人口权重获得。全国的老年人口权重，2010年为8.8%，2015年10.5%。

分子“老年人接受了健康管理”，需全部满足以下4个条件者。

（1）已经在辖区内建立健康档案，纳入老年人健康管理。

（2）接受了体格检查；若项目内容不完整，不属于。

（3）接受了健康指导；若健康指导无针对性，不属于。

（4）体检表填写完整。

8、老年人不愿意参加体检或是体检不愿意抽血，怎么办？ 

答：绝大多数老年人是关心自身健康的。在遇到老年人不愿体检或是不愿抽血做检查时，首先要了解情况，搞清楚原因。如下所示：

（1）自己有条件体检，不愿重复检查或抽血：说服老人，经同意后将体检结果复印，存放至健康档案。

（2）年年体检没有见到效果：体检结果一般在1个月内告知本人或/和家属，并对其进行针对性健康管理，前后对比健康状况。

（3）顾虑抽血对健康不利：他们不是不关心健康，而是担心万一存在健康问题不知如何应对。解释的内容要包含体检重要性、医保的政策、健康管理的好处等。

（4）行动不便，不愿麻烦家人陪同体检：结合工作需要，针对独居、卧床等老人，安排进社区的体检服务。

（5）顾虑体检或抽血发生费用：活动开始前1个月，要告知免费体检信息；同时通过居委会、村委通知，扩大知晓率和覆盖面。

9、如何判断老年人体检的阳性以及实验室检测结果？

答：老年人检查结果判定一般采用的是成人生理值标准，考虑老年人生理的复杂性，应遵循两个原则：

（1）动态比较原则：对老年人每年体检结果进行动态比较。如果近 2-3年内，同一指标检测值只是波动，并无明确升高或是降低的趋势，该检测指标即使在正常上限附近也没有太大意义。 

（2）综合比较原则：整体观察相关多个检测指标，如血糖偏高就注意血脂、尿酸等其他代谢指标，如整体代谢相关指标均处在上限要比单一指标处在上限更提示存在风险。 

若不能判定检测结果是否异常，可建议在3-6个月内复查。

（来源：“基本公卫服务之家”微信公众号）