肾脏病(kidney diseases)是由各种原因引起肾脏结构和功能障碍的一类疾病统称,病情迁延3个月以上者为慢性肾脏病(CKD)。儿童肾脏发育是由未成熟逐渐趋向成熟,容易罹患各种肾病^[1]。临床上比较常见的有肾病综合征、急性肾炎、单纯型血尿或蛋白尿、IgA肾病,先天性肾脏和尿路畸形^[2-3]。根据免疫相关情况可以将肾脏疾病分为使用免疫抑制剂的肾脏疾病,如肾病综合征、IgA肾病等免疫相关性肾病;以及不使用免疫抑制剂的肾脏疾病,如先天性肾脏和尿路畸形(马蹄肾、肾缺如、肾发育不良、肾囊肿、多囊肾、肾窦分离、肾积水等)等非免疫相关性肾脏病。

肾脏病患者常因自身免疫异常,或使用免疫抑制剂引起机体免疫抑制,易受各类病原微生物感染,导致病情进一步进展或恶化,特别是CKD患者,常会感染肺炎链球菌、乙肝及流感病毒等^[4-5]。感染也是导致终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)患者死亡的重要原因。因此,对肾脏病患者进行疫苗接种是一个非常关键的预防策略^[6]。但接种疫苗偶尔也存在导致肾病复发或病情加重的风险^[7-8]。

许多研究表明:灭活疫苗、亚单位疫苗对于进行保守治疗的CKD、将接受肾移植治疗的患者,对其肾脏功能不会造成任何不良影响^[9]。Donmez等^[10]报道25例CKD 5期患儿(16例腹膜透析、2例血液透析、3例透析前和4例肾移植患儿)和18例健康儿童分别接种0.5 m L H1N1流感疫苗,3～4周后检测血清抗体阳转情况,CKD患者和健康儿童血清抗体阳转率分别为84%和78%,两组儿童均未发生局部或者全身严重不良反应,对肾功能亦无影响。

美国免疫实施咨询委员会(ACIP)关于肾脏病患儿免疫接种有如下建议^[11]:(1)灭活疫苗对肾脏病患儿没有特殊危害,可以按照标准免疫程序接种,但要根据患儿自身免疫状态,适当加大疫苗的剂量,增加接种次数。(2)减毒活疫苗严禁用于肾病综合征服用大剂量激素[泼尼松用量超过2 mg/(kg·d)或20 mg/d]、免疫抑制剂、细胞毒药物以及移植后使用免疫抑制剂等处于免疫抑制状态的儿童。如果大剂量激素连续应用超过2周的患儿,使用减毒活疫苗会增加危险性,超过2周时至少应停用激素3个月方可进行减毒活疫苗接种;但是短期使用激素(疗程<2周)、使用小到中等剂量的激素、长期隔日应用激素、生理替代治疗或者局部应用激素治疗不是接种减毒活疫苗的禁忌(此点与国外要求不同,国内在临床实践上长期应用糖皮质激素应停用3个月以上考虑接种减毒活疫苗,可参照《特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十九——免疫抑制剂与预防接种》)。(3)由于肾脏病患儿的免疫接种反应及接种后免疫保护的持续时间不及正常儿童,建议最好能监测血清抗体水平,必要时进行复种或加强免疫,以确保患儿得到良好的保护。

3.1 可以接种

不使用免疫抑制剂的肾脏疾病患者在无症状期可接种各类疫苗。使用免疫抑制剂的肾脏疾病在缓解期可接种灭活疫苗。

3.2 暂缓接种

不使用免疫抑制剂的肾脏疾病患者在症状发作期暂缓接种各类疫苗。